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["附件1"]
["青岛市2024年企业技术改造设备投资奖补政策申请表"]
[{"$nulls":5},"单位：万元，人"]
["一、企业基本情况","企业名称",null,null,"统一社会信用代码"]
[null,"注册地址",null,null,"成立日期"]
[null,"企业类型","（按营业执照填写）",null,"法定代表人（分公司，填写负责人）"]
[null,"主要产品及产能",null,null,"产业领域及行业代码","选填“智能家电/轨道交通装备/新能源汽车/高端化工/海洋装备/食品饮料/纺织服装/集成电路/新型显示/虚拟现实/人工智能/生物医药及医疗器械/智能制造装备/先进高分子及金属材料/精密仪器仪表/通用航空/氢能与储能/其他”"]
[null,"2023年度\n经营情况","营业收入",null,"资产总额"]
[null,null,"净利润",null,"资产负债率(%)"]
[null,"联系方式","联 系 人",null,"办公电话/手机"]
["二、申请综合奖补政策有关情况","2021-2023年度企业技术改造项目备案或核准情况","项目统一编码"]
[null,null,"计划总投资"]
[null,null,"计划设备投资"]
[null,"列入规模以上制造业企业统计情况","□ 单独列统\n（在相应选项涂黑“■”，下同）",null,"□ 因特定原因未列统"]
[null,"2023年设备投资原值（不含增值税）",null,null,"其中国产设备投资原值（不含增值税）"]
[null,"是否申请提高奖补上限","□ 是",null,"□ 否"]
[null,null,"□ 接受股权投资","□ 不接受股权投资"]
[null,"2023年设备投资成效","从“品种质量、节能减排、安全生产、装备改善、两化融合、军民融合”等方面，并结合“新技术、新产业、新业态、新模式”等四新经济发展情况作出简要概括说明，不超过200字。"]
[null,"企业效益情况","2022年产值",null,"2023年产值"]
[null,null,"2022年利润",null,"2023年利润"]
[null,null,"2022年上交税金",null,"2023年上交税金"]
[null,null,"2022年从业人数",null,"2023年从业人数"]
["三、信用承诺书","    我公司承诺本表填报内容及提供的其他申请材料真实、合法、完整,并积极配合第三方机构做好审核工作，全面如实提供设备采购合同、付款凭证、发票、记账凭证、会计账目等资料;如获得技术改造设备投资奖补政策扶持，自觉接受工业和信息化、财政、审计等部门的监督检查,并积极配合有关部门做好绩效评价工作;承诺符合“绿色门槛”制度要求，未列入严重违法失信主体名单，未列入青岛市安全生产黑名单。如违背上述承诺，我公司愿承担全部责任并按规定接受相关处罚。"]
[]
[]
[{"$nulls":4}," 法定代表人（签字）："]
[null,null," ",null,"       企业（公章）："]
[{"$nulls":4},"2024年   月   日"]
["注：各栏目大小可向下扩展，双面打印。"]